様式１
　　　令和　　年　　月　　日
公益社団法人　広島県トラック協会
　　会　長　　　小　丸　成　洋　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 
事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　代  表  者：　　　　　　　　　　 　　印 法人番号：　     　　　           　　

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第7条第１項に基づき助成金の交付について、
下記のとおり申請いたします。

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２　対象事業：軽油供給施設新設 （　　キロリットル)
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
また、増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３　申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　整備完了(予定)日：　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　
５　設置場所住所：                                                

６　連絡先：担当者名　　　　  　　      電話番号　　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－　　     E-mail　　　　　　　　　　　

７　添付書類
（１）（購入の場合）「施設工事契約書」又は「注文書・注文請書」の写し
      （割賦の場合）「割賦販売契約書」の写し
（２）　新設：「危険物取扱所設置許可申請書」及び「設置許可書」の写し
増設：「危険物取扱所変更許可申請書」及び「変更許可書」の写し
（３）　様式４「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る
誓約書」
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式４
(大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱)様式１

　　令和　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　　坂　本　克　己　殿

公益社団法人 広島県トラック協会
会　長　  小　丸　成　洋　殿

申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　　　　　　　　　　　  　  印
法人番号：　     　         　 　     

大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第８条及び「大規模災害における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱」第３条に基づき、大規模災害などの緊急時において、全日本トラック協会又は所属する都道府県トラック協会から緊急輸送車両への燃料供給を要請された場合、優先的に当該要請に応ずることを誓約します。

記

設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以　上

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
様式６－１
　　令和　　年　　月　　日
公益社団法人　広島県トラック協会
　　会　長　　　小　丸　成　洋　殿
申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　  　　　　　　  印
                                    電話番号：
法人番号：　     　             　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第１項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　請　求　金　額：           　               　　　　 円
　　　　　
３　完成検査済証発行日：　令和　　年　　月　　日　　　　　

４　設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　金融機関名：　　　　　　　銀行コード番号：　　　　　　
支店名　　：            　 支店コード番号：　　　　　
口座名義（フリガナ）：　　　　　　　　　　　　　　　　　
普通・当座　口座番号：　　　　　　　　　　　　　　　　

６　添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等写し
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④  危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し
 (３)　(購入の場合)「領収証」の写し
  (割賦の場合) 「賦払金支払明細表」の写し
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）
　　（６）振込先確認のため、預金通帳の口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ、支店名）記載ﾍﾟｰｼの写し
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】令和９年３月４日までに提出ください
様式７

　　令和　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　　坂　本　克　己　殿

公益社団法人 広島県トラック協会
会　長　  小　丸　成　洋　殿

申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　     　　　　　　　　　　印
法人番号：　       　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付申請取下届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援
事業助成金交付要綱」第１２条に基づき、令和　年　月　日付けで交付決定
通知を受けた標記事業について、下記のとおり取下げいたします。

記

１　事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　代表者名：　　　　　　　　　　　　　          

３　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　        

４　全ト協整理番号：　　　　　　　　　　          

５　主たる理由：　　　　　　　　　　　　          

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】

様式８－１

　　令和　　年　　月　　日

公益社団法人 広島県トラック協会
会　長　  小　丸　成　洋　殿

申請者住所：
事業者名：　
代表者：    　　　　　　　　　　印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記のとおり届出をする
とともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　全ト協整理番号：                             
　　　　　　　
３　禁止事項理由：                               

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】